Лечение огнестрельных ран
В 1847 году Н. И. Пирогов обратил внимание на факт, что если обработать огнестрельные раны хирургически, расширяя их путем рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасций, они зарастают легче и с меньшим количеством осложнений, чем необработанные таким способом раны. Благодаря этим взглядам, Пирогов стал родоначальником первичной хирургической обработки ран, полученных на войне. Конечно, между первичной обработкой раны по Пирогову и ее первичной обработкой в настоящее время есть разница, но она не существенна. Основной принцип остается один — раны обрабатывают первично, не зашивая их, оставляя их широко открытыми.
Этот принцип военно-полевой хирургии действителен ив настоящее время. Военно-временные раны обрабатывают хирургическим путем и их не зашиваюm. Исключение составляют только некоторые раны на лице и черепе, которые можно зашить после хирургической обработки.
Здесь мы опишем технику первичной хирургической обработки ран. Перед тем, однако, мы остановимся на вопросе о так называемой хирургической анатомии раненой конечности, так как 70% ранений во время войны получены в области конечностей.
Ввиду различных физических свойств отдельных тканей человеческого тела при ранении огнестрельным оружием (особенно осколками) получаются самые разнообразные поражения, многие из которых являются результатом непосредственного удара ранящего снаряда, а другие — сотрясения окружающей ткани. Таким образом, наиболее характерной чертой этих контузных поражений являются паренхиматозные кровотечения с гематомами.
Рана на коже бывает весьма разнообразной. Естественно, выходное отверстие всегда больше. При огнестрельных ранениях, в зависимости от снаряда, причинившего ранение, различают точковидные и рваные кожные раны. Если при этом произошло и раздробление кости, выходное отверстие может быть очень большим, с разорванными краями, вследствие того, что костные осколки, которые увлечены ранящим снарядом, выходят из раненой конечности.
Проходя через фасцию конечности, ранящий снаряд пробивает в ней небольшую щель.
При огнестрельных ранениях также значительно повреждаются мышцы. В соответствии с их различной сократимостью при ранении в мышцах образуются значительные карманы, которые увеличивают возможность развития инфекции.
При огнестрельных ранениях могут пострадать и сосуды (это касается более крупных сосудов, так как при каждом ранении мягких частей мелкие кровеносные сосуды всегда разорваны и иногда причиняют сильные кровоизлияния). Крупные сосуды могут быть контужены, размозжены и частично или полностью разорваны. Во время операции их надо перевязывать. В более редких случаях приходится зашивать кровеносный сосуд.
И при этом виде ранений также наблюдаются повреждения костей. Эффект получается различным в соответствии с тем, куда попадет ранящий снаряд — в метаэпифиз, где кость богата спонгиозой, или в эпифиз, где кость состоит из мощного кортикалиса. Эпифизы и метафизы легко пропускают ранящий снаряд, и в них могут получиться настоящие дырки. Диафизы, однако, тверды и, раздробляясь, дают множество мелких фрагментов — щепок, которые со своей стороны превращаются в так называемые вторичные ранящие снаряды. Они вместе с ранящими снарядами внедряются в окружающие мышцы, а небольшая часть их выходит наружу через выходное отверстие вместе с другими тканями и инородными телами. Костный мозг в месте перелома разрушается и заполняется кровью.
Нервы являются самыми устойчивыми в отношении ранения. Будучи эластическими, они ускользают от непосредственного давления. Они могут быть контужены и частично и полностью разорваны. Во всех случаях нервы надо зашивать.
Огнестрельные ранения конечностей бывают двух видов: с повреждением костей или без такового. Кроме того, они бывают еще слепыми, проникающими и касательными.
При этих ранениях суставы, ввиду своего сложного устройства, дают самую разнообразную патологоанатомическую картину. Иногда через сустав проходят ранящие снаряды, поражающие только мягкие ткани. В других случаях снаряд пронизывает и костные элементы сустава. В-третьих — ранящий снаряд разрушает и суставной и костный элементы, а есть случаи, когда бывает вскрыт и разрушен весь сустав.
Как при ранениях мягких частей, так и при ранении костей и суставов необходима первичная обработка пораженной области. В этом направлении различают: первичную хирургическую обработку ранений мягких тканей и кости и первичную хирургическую обработку ранений суставов.
